Plan de cuidados de enfermería en paciente psicológicamente complejo sometido a trasplante páncreas-riñón
Diana Pajares-Cuadrado1, Teresa Vicente-García1, María Luz Sánchez-Tocino1,2,3
1 Departamento de Enfermería y Fisioterapia. Área Enfermería. Universidad de Salamanca. España
2 Instituto de Investigación Biomédica de Salamanca (IBSAL). España
3 Fundación Renal Española. Salamanca. España
https://doi.org/10.37551/S2254-28842025017
Como citar este artículo:
Pajares-Cuadrado D, Vicente-García T, Sánchez-Tocino ML. Plan de Cuidados de enfermería en paciente psicológicamente
complejo sometido a trasplante páncreas-riñón. Enferm Nefrol. 2025;28(2):148-57
Correspondencia:
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Recepción: 12-12-24
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RESUMEN
Descripción del caso: Varón de 35 años, diabético tipo I desde los 11, desarrolla una enfermedad renal crónica en estadio 5 secundaria a nefropatía diabética. En tratamiento con hemodiálisis desde marzo de 2023.
En agosto de 2023 se le propone la posibilidad de someterse a un trasplante páncreas-riñón, realizándose en febrero de 2024.
Desde el punto de vista psicológico, el paciente presenta antecedentes de solicitudes de alta voluntaria previas y, durante la hospitalización, muestra resistencia a permanecer ingresado, lo que supone un riesgo para la viabilidad del injerto y su evolución postoperatoria.
Descripción del plan de cuidados: El plan de cuidados de enfermería se implementó en la Unidad de Cuidados Intensivos, durante el postoperatorio inmediato. Se realizó una valoración de las necesidades alteradas del paciente siguiendo el modelo de 14 Necesidades de Virginia Henderson, identificando como prioritario el diagnóstico de conductas ineficaces de mantenimiento de la salud.
Evaluación del plan: Al alta hospitalaria, se realizó la evaluación del plan de cuidados propuesto. A lo largo de la hospitalización, se solventaron los patrones alterados, previniendo el alta voluntaria prematura, lo que garantizó su estabilidad clínica.
Conclusión: Un plan de cuidados basado en la educación sanitaria, el apoyo psicológico y la colaboración interdisciplinar puede ser clave para mejorar la adherencia terapéutica y la evolución clínica en pacientes trasplantados con dificultades en el mantenimiento de la salud. Este caso refuerza la necesidad de estrategias personalizadas de enfermería para garantizar la continuidad del tratamiento y optimizar los resultados a largo plazo.
Palabras clave: trasplante páncreas-riñón; enfermedad renal crónica; diabetes mellitus; nefropatía diabética; unidad de cuidados intensivos; plan de cuidados de enfermería.
ABSTRACT
Nursing care plan for a psychologically complex patient undergoing pancreas-kidney transplant
Case Description: A 35-year-old male, diabetic Type I since age 11, developed Stage 5 chronic kidney disease secondary to diabetic nephropathy. He has been undergoing haemodialysis since March 2023. In August 2023, he was offered the possibility of undergoing a pancreas-kidney transplant, which was performed in February 2024.
From a psychological perspective, the patient has a past medical history of previous voluntary discharge requests and, during hospitalisation, shows resistance to remaining admitted, which poses a risk to graft viability and postoperative evolution.
Care Plan Description: The nursing care plan was implemented in the Intensive Care Unit during the immediate postoperative period. An assessment of the patient's altered needs was performed following Virginia Henderson's 14 Needs model, identifying the diagnosis of ineffective health maintenance behaviours as a priority.
Plan Evaluation: Upon hospital discharge, the proposed care plan was evaluated. Throughout the hospitalisation, the altered patterns were resolved, preventing premature voluntary discharge, which ensured his clinical stability.
Conclusion: A care plan based on health education, psychological support, and interdisciplinary collaboration can be key to improving therapeutic adherence and clinical evolution in transplanted patients with difficulties in health maintenance. This case reinforces the need for personalised nursing strategies to ensure treatment continuity and optimise long-term outcomes.
Keywords: pancreas-kidney transplant; chronic kidney disease; diabetes mellitus; diabetic nephropathy; intensive care unit; nursing care plan.
INTRODUCCIÓN
El trasplante de páncreas-riñón (TPR) es un procedimiento quirúrgico que consiste implantar a un paciente sin daño pancreático muy evidente, pero con una Diabetes Mellitus (DM) de difícil control y una nefropatía secundaria a esta, un páncreas extraído de un donante cadáver y un riñón (de vivo o de cadáver) simultáneamente o posterior a un trasplante renal previo1.
Inicialmente, el TPR se consideraba el tratamiento de elección en los pacientes con DM I y Enfermedad Renal Crónica (ERC); sin embargo, actualmente se ha sugerido que algunos diabéticos tipo II menores de 50 años, con un IMC por debajo de 30 kg/m2 e insulinodependientes, podrían también beneficiarse de este trasplante2.
La nefropatía diabética forma parte de las complicaciones microangiopáticas de la DM. Existe la posibilidad de tratamiento renal sustitutivo; sin embargo, la supervivencia del paciente diabético en diálisis es inferior a la del paciente no diabético, debido principalmente a un incremento en la mortalidad cardiovascular e infecciones derivadas de las complicaciones producidas por la DM3.
Por lo tanto, actualmente el TPR es la mejor opción terapéutica para el paciente diabético con enfermedad renal crónica, a pesar de las posibles complicaciones que se pueden presentar al someterse a esta doble intervención quirúrgica4.
El primer TPR consta en diciembre de 1966 en la Universidad de Minnesota a una paciente diabética en diálisis, consiguiendo el funcionamiento de ambos órganos. Desde entonces se estima que más de 50.000 pacientes diabéticos han sido trasplantados en más de 200 centros en todo el mundo. Actualmente, el TPR es la modalidad más frecuente dentro de los trasplantes de páncreas, representa el 75-80% de los trasplantes pancreáticos realizados en todo el mundo5.
En España el primer TPR se realizó hace 34 años en Barcelona. Hoy en día, si se revisan los datos de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), se puede comprobar que, en España, en los últimos años, el número de trasplantes de páncreas está aproximadamente en 90 trasplantes/año, siendo la modalidad más frecuente el TPR5.
En Castilla y León el único centro autorizado para este tipo de trasplantes es el CAUSA y en el último año (2023) se realizaron un total de 5 TPR de los 86 realizados en toda España6.
El TPR está principalmente indicado en pacientes diabéticos tipo I con ERC en diálisis o prediálisis; sin embargo, en los últimos años se ha ido incluyendo a pacientes con DM II que cumplan los requisitos necesarios. Además, el criterio de edad límite también se ha ampliado, obteniendo buenos resultados. A pesar de esto, el número de enfermos sometidos a TPR es aún reducido y no supera el 7,7%7.
Un objetivo fundamental para aumentar la probabilidad de éxito del TPR es seleccionar minuciosamente a los pacientes, de manera que, entre otras cosas, las lesiones secundarias a la diabetes sean todavía reversibles3.
Además de los criterios clínicos, es imprescindible valorar la adherencia del paciente al tratamiento inmunosupresor, ya que el rechazo del injerto sigue siendo una de las principales causas de pérdida del trasplante. La falta de cumplimiento terapéutico, muchas veces relacionada con factores psicológicos y sociales, puede comprometer la supervivencia del injerto y del propio paciente. Por ello, una adecuada salud mental y un soporte emocional efectivo son aspectos clave en la selección y seguimiento de los candidatos a TPR8.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Paciente varón de 35 años que ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) tras ser intervenido quirúrgicamente para realizar un TPR. Diabético tipo I desde los 11 años, desarrolla una ERC en estadio 5 secundaria a nefropatía diabética por DM mal controlada.
En tratamiento con hemodiálisis desde marzo de 2023 tres veces por semana (lunes, miércoles y viernes) durante cuatro horas diarias. Portador de catéter venoso central de dos luces ubicado en vena subclavia derecha, a través del cual se dializa; anteriormente portador de fístula arterio-venosa nativa que se encuentra cerrada.
En agosto de 2023 se le propone la posibilidad de someterse a un TPR, acepta y se le incluye en la lista de espera para esta intervención. En septiembre de ese mismo año es llamado para acudir de suplente, pero finalmente no se realiza el trasplante hasta febrero de 2024, fecha en la que es llamado de nuevo.
Desde el punto de vista psicológico presenta episodios de ansiedad y nerviosismo, pero refiere no haber sido valorado nunca por psiquiatría, ni seguir ningún tratamiento psiquiátrico. Durante el ingreso en la UCI se encuentra muy agitado, por lo que se realiza interconsulta con psiquiatra, que decide pautar tratamiento.
El paciente cuenta con numerosos antecedentes de solicitud de altas voluntarias, siendo también así al comienzo de su recuperación, a pesar de estar en la UCI, aunque en este caso el equipo sanitario se le niega a concederla debido al riesgo vital que ello supondría.
Finalmente, tras cinco días en la UCI, es dado de alta a la planta de hospitalización de la unidad de trasplantes.
Aspectos éticos:
Para el tratamiento de toda esta información confidencial acerca del paciente se cuenta con previa aprobación por parte del Comité de Ética de la Investigación con medicamentos (CEIm; PI2024 02 1525-TFG); posteriormente se solicita al Hospital de Salamanca el acceso a la historia clínica. Finalmente, se adquiere el consentimiento informado del paciente, tanto de manera verbal como escrita.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN EL MODELO DE 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
Necesidad 1: Respirar normalmente
En el postoperatorio inmediato, el paciente permanece intubado y conectado a ventilación mecánica invasiva; cuatro horas después es extubado. No presenta complicaciones respiratorias graves, aunque requiere oxigenoterapia con mascarilla Ventimask, la cual se va retirando progresivamente según tolerancia.
Desde enfermería, se realiza un seguimiento estrecho del estado respiratorio del paciente, colaborando en la detección precoz de signos de deterioro y en la aplicación de medidas preventivas para optimizar la función pulmonar. Se identifica un problema de colaboración relacionado con el riesgo de insuficiencia respiratoria, en el que se actúa en coordinación con el equipo médico.
Además, presenta dolor durante los episodios de tos, por lo que el paciente no moviliza eficazmente las secreciones, requiriendo intervenciones enfermeras como el control del dolor y el apoyo en técnicas de expansión pulmonar para favorecer la ventilación y evitar complicaciones.
Necesidad 2: Comer y beber
Paciente portador de sonda nasogástrica de descarga a gravedad con contenido de aspecto biliar durante las primeras horas.
Debe permanecer en dieta absoluta con sueroterapia hasta valorar evolución. Al día siguiente de la intervención se inicia tolerancia hídrica con gran restricción y tres días después la nutrición enteral a 80 ml/h, bien tolerada.
Respecto a las glucemias, al principio presenta cifras elevadas, por lo que se inicia perfusión continua de insulina según la pauta de la unidad9.
Necesidad 3: Eliminación
Paciente portador de sonda vesical tipo Foley de 18 Fr con tres luces, se observa abundante hematuria. Respecto a las deposiciones, realiza dos con dificultad durante su estancia en la UCI.
Necesidad 4: Moverse
Durante las primeras 24 horas post intervención el paciente debe mantener reposo absoluto en cama; después se realiza la movilización únicamente de la cama al sillón dos veces al día durante un mínimo de 4 horas seguidas cada una de las veces.
Necesidad 5: Reposo/sueño
Necesidad no alterada.
Necesidad 6: Vestirse/desvestirse
No valorable, ya que el paciente en la UCI deberá permanecer desnudo.
Necesidad 7: Temperatura
El paciente presenta monitorización continua de la temperatura cutánea. A las 48 horas postintervención, se objetiva un episodio febril, probablemente asociado a pancreatitis.
Desde enfermería, se lleva a cabo un seguimiento estrecho de la evolución térmica del paciente, identificando precozmente signos de complicación y aplicando medidas no farmacológicas para el confort térmico. La fiebre se considera un problema de colaboración, en el que la enfermería actúa en coordinación con el equipo médico para su diagnóstico y tratamiento.
Necesidad 8: Higiene/piel
No valorable, ya que la higiene se realiza en la cama por parte del personal sanitario.
Necesidad 9: Evitar peligros/seguridad
A consecuencia de la inmunodepresión inducida al paciente para evitar el rechazo del TPR, existe un gran riesgo de infección; además, presenta heridas quirúrgicas y dos drenajes tipo Jackson Pratt a pera con vacío, el derecho es pancreático con mayor contenido; y el izquierdo renal con menor contenido, pero más hemático.
Al reducir sustancialmente su movilidad, también se presenta el riesgo de formación de trombos.
Por último, el paciente cuenta con un importante historial de altas voluntarias; en este caso también desea hacer uso de esta alta, lo cual supone un gran riesgo para su vida.
Necesidad 10: Comunicación
El paciente no presenta alteración de esta necesidad.
Necesidad 11: Creencias/valores
No se observa alteración de esta necesidad.
Necesidad 12: Trabajar/realizarse
Necesidad alterada. El paciente debe guardar reposo tras su intervención quirúrgica.
Necesidad 13: Recrearse
No es valorable en el contexto de una hospitalización en la UCI.
Necesidad 14: Aprender
Se observa una falta de conocimientos del paciente a cerca de su estado de salud, que se ve reflejada en su gran insistencia para obtener el alta voluntaria.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
A continuación, se describe el plan de cuidados de enfermería individualizado, llevado a cabo durante el ingreso del paciente en la UCI, según la taxonomía diagnóstica NANDA y sus correspondientes resultados NOC e intervenciones NIC. Para ello se utiliza la herramienta electrónica NNNConsult10.
DISCUSIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) es una de las complicaciones más graves que pueden desarrollar las personas con diabetes mellitus (DM), y una vez en estadios avanzados, el trasplante de páncreas-riñón (TPR) se considera la mejor opción terapéutica para mejorar la calidad de vida y reducir la mortalidad1. Sin embargo, el éxito del trasplante no depende únicamente del procedimiento quirúrgico, sino de un seguimiento postoperatorio riguroso y de la adherencia del paciente al tratamiento inmunosupresor11.
En el caso presentado, el paciente ingresó en la unidad de cuidados intensivos (UCI) con múltiples necesidades alteradas, tanto a nivel clínico como psicológico12. Si bien su estabilidad hemodinámica y su mejoría física fueron logradas mediante una monitorización estrecha y cuidados específicos, su conducta inicial de rechazo al ingreso y su falta de conciencia sobre la importancia del tratamiento postquirúrgico representaron un desafío importante para el equipo de enfermería.
Desde enfermería, se implementó un plan de cuidados basado en una valoración integral de sus necesidades, abordando no solo las alteraciones fisiológicas, sino también los factores psicosociales que podían interferir en su recuperación. Se aplicaron estrategias de asesoramiento y modificación de conducta con el objetivo de mejorar su adherencia al tratamiento y minimizar el riesgo de abandono prematuro de la hospitalización. La educación sanitaria y el apoyo emocional desempeñaron un papel fundamental en este proceso, permitiendo que el paciente adquiriera una mayor conciencia sobre su situación y la necesidad de continuar con los cuidados hospitalarios13.
Estudios previos han demostrado que los pacientes trasplantados con dificultades en el mantenimiento de la salud presentan un mayor riesgo de complicaciones postquirúrgicas y de pérdida del injerto debido a la falta de adherencia terapéutica14. La intervención enfermera, mediante un enfoque basado en la confianza y la clarificación de dudas, ha demostrado ser eficaz para modificar actitudes de rechazo y fomentar la toma de decisiones responsables en el proceso de recuperación15.
CONCLUSIONES
La adecuada identificación de las necesidades del paciente y la aplicación de un plan de cuidados individualizado permitieron obtener resultados favorables en su evolución clínica. La combinación de una monitorización estrecha, un enfoque interdisciplinar y un apoyo psicológico efectivo fueron claves para lograr la estabilidad del paciente, reducir la ansiedad y mejorar su compromiso con el tratamiento. Este caso refuerza la relevancia del rol de enfermería en la atención postoperatoria de los pacientes trasplantados, destacando su impacto no solo en el control clínico, sino en la adaptación a la nueva situación, reduciendo la ansiedad y promoviendo conductas de autocuidado que garanticen la supervivencia del injerto a largo plazo.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Financiación
Los autores declaran no haber recibido financiación alguna.
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