Análisis del tratamiento conservador en el paciente con enfermedad renal crónica terminal: Revisión sistemática
Julia Martínez-Urbano1, Ana Rodríguez-Durán1, Lucía Parra-Martos1, Rodolfo Crespo-Montero1,2,3.
1 Departamento de Enfermería. Facultad de Medicina y Enfermería. Universidad de Córdoba. España
2 Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba. España
3 Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba. España
https://doi.org/10.37551/52254-28842022012
Como citar este artículo:
Martínez-Urbano J, Rodríguez-Durán A, Parra-Martos l, Crespo-Montero R. Análisis del tratamiento conservador en el
paciente con enfermedad renal crónica terminal: Revisión sistemática. Enferm Nefrol. 2022;25(2):114-23
Correspondencia:
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Recepción: 20-07-2021
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RESUMEN
Introducción: Desde hace unos años, debido a la inclusión de pacientes con enfermedad renal crónica cada vez más mayores en tratamiento renal sustitutivo, se viene ofreciendo como otra opción, tratamiento renal conservador, con resultados similares en algunas series al tratamiento dialítico.
Objetivo: Revisar la literatura científica existente sobre el tratamiento renal conservador en pacientes con enfermedad renal crónica, su supervivencia y calidad de vida.
Metodología: Se ha llevado a cabo una revisión sistemática. Se realizó una búsqueda en las bases de datos PubMed, ProQuest, Scielo y Scopus. Se incluyeron artículos científicos en español e inglés, y texto completo disponible. Se analizaron aquellos artículos que trataban sobre pacientes renales en estadío final de la enfermedad renal crónica terminal, tratados con tratamiento paliativo únicamente o en comparación con el tratamiento renal sustitutivo.
Resultados: Se han incluido 15 artículos publicados entre los años 2010 y 2020. La enfermedad renal crónica es un problema de alta prevalencia en nuestra población, lo cual condiciona los tratamientos sustitutivos de la función renal. El tratamiento renal conservador surge como opción al sustitutivo, en aquellos pacientes mayores o con una corta expectativa de vida. Como factores más importantes a tener en cuenta surgen la supervivencia y la calidad de vida.
Conclusiones: En el paciente con enfermedad renal crónica en tratamiento renal sustitutivo la supervivencia es mayor, aunque con peor calidad de vida, mientras que en el caso del tratamiento renal conservador suele ser al contrario. En pacientes mayores de 75-80 años la supervivencia se iguala, siendo necesario potenciar la calidad de vida y paliar los síntomas de la enfermedad.
Palabras clave: enfermedad renal crónica; enfermedad renal terminal; tratamiento renal conservador; calidad de vida; supervivencia.
ABSTRACT
Analysis of conservative treatment in patients with end-stage chronic kidney disease. Systematic review
Introduction: In recent years, due to the inclusion of increasingly older patients with chronic kidney disease in renal replacement therapy, conservative renal treatment has been offered as another option, with results similar in some series to dialysis treatment.
Objective: To review the existing scientific literature on conservative renal treatment in patients with chronic kidney disease, their survival and quality of life.
Methodology: A systematic review was carried out. The databases PubMed, ProQuest, Scielo and Scopus were searched. We included scientific articles in Spanish and English, and available full text. Articles dealing with renal patients with end-stage renal disease, treated with palliative treatment alone or in comparison with renal replacement therapy were analysed.
Results: Fifteen articles published between 2010 and 2020 were included. Chronic kidney disease is a problem of high prevalence in our population; a fact that conditions renal function replacement treatments. Conservative renal treatment emerges as an option to renal replacement therapy in older patients or those with a short life expectancy. Among the factors to be taken into account are survival and quality of life.
Conclusions: In patients with chronic kidney disease on renal replacement therapy, survival is higher, although with a poorer quality of life, while in the case of conservative renal treatment it is usually the opposite. In patients over 75-80 years of age, survival is equal, and it is necessary to enhance quality of life and palliate the symptoms of the disease.
Keywords: chronic kidney disease; end-stage renal disease; conservative renal therapy; quality of life; survival.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad renal crónica (ERC) evoluciona de forma lenta, progresiva e irreversible, ocasionando un conjunto de signos y síntomas, con alto riesgo de complicaciones, y que en su estadio terminal es incompatible con la vida1-3. Según el último Registro de la Sociedad Española de Nefrología, las principales cusas de ERC son: la diabetes mellitus (25,8%), las enfermedades no filiadas (14,9%), las enfermedades vasculares (14,6%), glomerulonefritis (14,1%), nefropatías intersticiales (9,3%), otras enfermedades (8,7%), enfermedades sistémicas (5,2%), además de enfermedad poliquística o enfermedades hereditarias en menor porcentaje4.
A escala mundial la ERC es cada vez más frecuente, con una prevalencia general entre el 11%-13%, con variaciones dependiendo de nivel socioeconómico, etnia y determinantes sociales de salud, y se sitúa en torno al 11% en países desarrollados5. Además, más de una cuarta parte de los pacientes con ERC que llegan a enfermedad renal terminal son pacientes de edad avanzada (>75 años)6. A nivel nacional un estudio realizado por la Sociedad Española de Nefrología sitúa la prevalencia de ERC en un 15%7, siendo más frecuente en hombres y con relación con los factores de riesgo cardiovascular4.
Por tanto, la ERC supone un problema de salud pública a nivel mundial y en sus últimos estadios va a necesitar un tratamiento renal sustitutivo (TRS) basado en técnicas de diálisis (diálisis peritoneal o hemodiálisis) o trasplante renal. Aunque el TRS en nuestro país no tiene limitaciones en su indicación, en los últimos años se ha planteado un tratamiento alternativo al TRS, sobre todo en pacientes que, por su edad, tienen una corta esperanza de vida. En este caso, se ofrece a los pacientes un tratamiento renal conservador (TRC), que consiste básicamente en tratar todos los síntomas derivados de la ERC y retrasar en todo lo posible, la etapa final de la enfermedad (FG<8 ml/min/1,73 m2)8,9.
Este tratamiento conservador, se viene ofreciendo como una opción al tratamiento dialítico, desde hace tiempo, aunque su definición no está muy establecida. En la Conferencia de Controversias de KDIGO, se sugirió definir al tratamiento conservador como: “un enfoque que mejora la calidad de vida de los pacientes y sus familias frente a los problemas asociados a enfermedades potencialmente mortales, a través de la prevención y alivio del sufrimiento mediante la identificación precoz y evaluación, y tratamiento impecables del dolor y otros problemas físicos, psicosociales y espirituales” 9. Esta es, por tanto, una opción de tratamiento para pacientes con ERC en estadio 5, y además se planifica una atención conservadora integral al paciente, basada en realizar intervenciones para retrasar la enfermedad y minimizar el riesgo de eventos adversos, toma de decisiones compartida, manejo activo de los síntomas y comunicación detallada10. El objetivo, por tanto, del tratamiento conservador será tratar los principales síntomas derivados de la ERC, de manera individualizada, prestando especial atención al equilibrio de líquidos, tratamiento de la anemia, corrección de acidosis e hiperpotasemia, además de la presión arterial y el metabolismo de calcio/fósforo11,12.
En nuestro país los ancianos con ERC en estadio 5, que tienen una corta expectativa de vida (<6 meses), mala situación funcional (dependencia de las actividades de la vida diaria, demencia…), comorbilidad o que no acepten tratamiento dialítico, podrán ser subsidiarios de un tratamiento paliativo o conservador en Atención Primaria o en Nefrología. Además, los pacientes mayores de 80 años con una evolución estable de su enfermedad pueden también optar por este tipo de tratamiento12. Teruel et al, comunicaron que un 39% de los pacientes con ERC en estadio 5 atendidos en su Servicio optaron por TRC. A esta elección se asoció mayor edad y comorbilidad, dificultad en la marcha e incapacidad funcional; a pesar de ello, la gran parte de esta muestra optó por un TRS13.
Por todo ello, y dado que existe una falta de información y experiencia acerca del tratamiento conservador o paliativo en pacientes con ERC, nos pareció relevante analizar los resultados y supervivencia de esta opción terapéutica frente al manejo de esta enfermedad con TRS, con el objetivo general de sintetizar y conocer la evidencia científica sobre el TRC en el paciente con ERC terminal como alternativa a un TRS, y como objetivos secundarios:
- Comparar la supervivencia en pacientes con enfermedad renal crónica con TRC frente al TRS.
- Valorar la calidad de vida de los pacientes con ERC terminal en tratamiento paliativo o conservador.
METODOLOGÍA
Diseño
Se realizó una revisión sistemática de estudios obtenidos en diferentes bases de datos de ciencias de la salud. A partir de ello se ha llevado a cabo una síntesis temática de dicha información.
La revisión sistemática se ha desarrollado en base a la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)14:
1. Formulación de la pregunta de investigación de acuerdo con la estructura PICO: población, intervención, comparador y a resultados (outcomes).
2. Planteamiento de la estrategia de la búsqueda para la identificación de estudios.
3. Extracción de datos.
4. Análisis de los datos obtenidos.
Método de búsqueda
Las bases de datos consultados fueron PubMed, ProQuest, Scielo y Scopus. La búsqueda en las diferentes bases de datos se llevó a cabo utilizando las siguientes palabras clave (términos MeSH): “Chronic kidney disease”, “Chronic end-stage kidney disease”, “Conservative treatment”, “Quality of life”, “Survival”, unidos entre sí por el operador boleano “AND” y “OR”, siendo la estrategia de búsqueda: (((“Chronic end-stage kidney disease”) OR (“Chronic kidney disease”)) AND (“Conservative treatment”) AND ((“Quality of life”) OR (“Survival”))).
Criterios de inclusión y exclusión
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Artículos originales de pacientes con ERC en estadíos 4-5 en los que se analizan los resultados del TRC aislados o comparados frente al TRS, con menos de 10 años.
- Artículos originales que analizaran la supervivencia y/o la Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS).
- Artículos en español e inglés.
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Otro tipo de artículos: editoriales, revisiones, casos clínicos.
- Artículos sin texto completo disponible.
Resultados de la búsqueda
Una vez establecida la estrategia de búsqueda en las diferentes bases de datos seleccionadas, se procede a la búsqueda de artículos desde el día 1 de noviembre de 2020 hasta el 31 de enero de 2021.
Se realizó un primer cribado mediante de lectura de los títulos de 232 artículos y tras descartar 7 duplicados, se obtuvieron 225; después se hizo un cribado a partir de los títulos y el resumen de los artículos quedando elegidos 22; de estos, 7 de ellos no cumplían los criterios de inclusión necesarios para la revisión, quedando finalmente 15 artículos seleccionados para ser incluidos en la revisión sistemática. El proceso de búsqueda se plasma en el siguiente diagrama de flujo (figura 1).
Evaluación de la calidad de los artículos
Con el objetivo de analizar la calidad de los artículos utilizados, se evaluaron con unas listas de verificación específicas para cada tipo de estudio. Los estudios observacionales y transversales fueron evaluados mediante el cuestionario STROBE15.
Extracción de datos
Se extrajeron las siguientes variables de los artículos seleccionados: autor, año, muestra, país, diseño metodológico del estudio, resultados principales y calidad de la evidencia.
Síntesis de los resultados
Se seleccionaron quince artículos para la presente revisión sistemática, según los criterios de inclusión y exclusión establecidos. Se realizó un enfoque temático-categorial debido a la existencia de heterogeneidad de resultados y variables analizadas en los artículos estudiados.
RESULTADOS
Características de los estudios
Entre los 15 artículos que fueron seleccionados para la realización de esta revisión, 10 estudios fueron de Europa, 1 de América del Norte, 1 de América del Sur, 1 de Asia, 2 de Oceanía y 0 de África.
Los artículos seleccionados y sus datos más relevantes se muestran en la tabla 1.
Descripción de los resultados
SUPERVIVENCIA
Entre los estudios que han comparado la supervivencia entre el TRS y el TRC, encontramos mayor supervivencia en los pacientes con TRS en comparación con los que están en tratamiento conservador, con supervivencias de 32-34 meses frente a 20 meses, respectivamente16-19. En un estudio que analizaba la supervivencia en pacientes con ERC tratados con tratamiento conservador, encontraron que una parte de estos sobrevivían a los 3 años20. En otros estudios, se muestra que la supervivencia entre ambas opciones de tratamiento se iguala a partir de los 80 años17,21,22.
Por otro lado, la supervivencia de los pacientes depende de diferentes factores, y no solo del tipo de tratamiento que elijan. La supervivencia se igualará, con el uso de cualquier tratamiento renal, ya sea conservador o sustitutivo, en el caso de que los pacientes tengan un Filtrado Glomerular (FG) que sea 15 ml/min/1,73m2, mayores de 75 años o con 2 o más comorbilidades16,21,23.
Influencia de la edad en la supervivencia
La edad es una variable de interés ya que en varios artículos se afirma que los pacientes mayores de 75 años van a igualar la supervivencia con cualquiera de los tratamientos renales disponibles16,23. Otros artículos fijan esta igualdad a partir de los 80 años17,21,22,24.
Cabe destacar que se encontró un artículo que destaca que antes de los 80 años se tiene el doble de posibilidades de sobrevivir con TRS21.
CALIDAD DE VIDA RELACIONADA CON LA SALUD
Entre los estudios que se han comparado, con respecto a la CVRS, encontramos que la mayoría de artículos destacan que la calidad de vida de los pacientes con ERC en TRC se mantiene estable, debido al correcto control de los síntomas de la misma16,18,20,21,25,26. Por el contrario, uno de los artículos revisados afirma que la calidad de vida es mejor y la carga de los síntomas menor en pacientes con TRS27. En este sentido, un estudio afirma que los componentes cognitivos de los pacientes con ERC son mejores con una TRS, y esto ayudará a mantener la calidad de vida28.
Por tanto, el principal factor que influye en la calidad de vida de los pacientes con ERC va a ser la carga de los síntomas asociados, comorbilidades y el control de los mismos; cuanto mejor controlados estén los síntomas, mejor percepción de calidad de vida tendrán los pacientes25,29.
Influencia de la edad en la calidad de vida
De los artículos que relacionan la edad con la calidad de vida, uno de ellos afirma que los pacientes =65 años en diálisis tienen mejor calidad de vida, porque suelen tener una menor carga de la enfermedad30.
Sin embargo, en los pacientes mayores de 80 años y con complicaciones asociadas, la calidad de vida es mejor en aquellos que son tratados con TRC en comparación con los que se someten a un TRS16.
OTRAS VARIABLES MENOS INFLUYENTES
Sexo
El sexo no parece ser una variable muy influyente en las diferencias entre el TRC y el TRS, aunque en un artículo se destaca que las mujeres con ERC >75 años tienen mejor pronóstico con ambos tratamientos, frente a los hombres23.
Satisfacción con respecto al tratamiento
La satisfacción de los pacientes, es la misma en el caso del TRC en comparación con el TRS en diálisis, aunque dentro de estos últimos es menor entre los pacientes que se encuentran en hemodiálisis27.
DISCUSIÓN
Uno de los objetivos específicos de esta revisión ha sido comparar la supervivencia entre el TRS y el TRC en los pacientes con ERC en estadio 5.
La supervivencia de los pacientes con ERC depende de muchos factores: el tipo de tratamiento utilizado y cuando se utiliza, las comorbilidades, la edad avanzada de los pacientes y factores sociodemográficos. Los artículos revisados de Brown et al16, Da Silva-Gane et al18, muestran en sus resultados, que la supervivencia es mayor en los pacientes con ERC que son tratados con diálisis, en comparación con el TRC. En el primero se marca la diferencia de supervivencia entre ambos grupos, obteniendo una supervivencia mayor en el caso de TRS, en comparación con el tratamiento paliativo. Esto lo apoya Ellan et al, con un artículo de 2009, en el que su objetivo era medir la supervivencia de 69 pacientes con ERC en estadio 5, manejados de manera conservadora y los resultados fueron semejantes a los anteriores, ya que en este estudio la supervivencia de las personas con tratamiento conservador fue de 21 meses; además, aporta que si la enfermedad es ya conocida por un nefrólogo, es decir se realiza un diagnóstico precoz, la supervivencia puede llegar a aumentar hasta 32 meses y disminuir complicaciones31.
Si nos basamos en los resultados de Carson et al, encontramos un estudio observacional de cohortes anterior a nuestro periodo de estudio, 2009, en el que se incluyeron a 202 pacientes con ERC y cuyo objetivo era comparar la supervivencia y calidad de vida de los pacientes en el caso de que se eligiese TRS o TRC. Como principal resultado, encontró que la diálisis prolonga la vida de los pacientes con ERC, comorbilidades y edad avanzada, en 2 años aproximadamente y en el caso de pacientes con las mismas características, pero tratados con TRC pueden llegar a vivir un periodo comparable reduciendo el número de hospitalizaciones32.
Además del tipo de tratamiento, los factores propios del paciente van a condicionar la evolución de la enfermedad; estos factores son el Filtrado Glomerular, edad, comorbilidades y factores sociodemográficos. Según Chadma et al23 y Brown et al.16, existe un margen en el que la supervivencia con ambos tipos de tratamiento se iguala y este margen está fijado en un FG 15 ml/min/1,73m2, mayores de 75 años y/o con 2 o más comorbilidades. Esto se corrobora con el estudio de Murtagh et al, en el que realizaron un análisis retrospectivo de 129 pacientes mayores de 75 años con ERC en estadio 5, cuyo objetivo era valorar la supervivencia con tratamiento dialítico o conservador y como resultado, la supervivencia a partir de los 75 años se reduce sustancialmente por las comorbilidades asociadas y se iguala en ambos tratamientos33. Por el contrario, existe bibliografía que evidencia que este margen se fija en los 80 años, tal como destacan los resultados de Verberne et al21 y Martínez et al22.
Respecto al sexo, aunque no está muy estudiada su influencia en mejores o peores resultados entre los dos tipos de tratamiento estudiados, algunos autores como Chandna et al23, muestran que las mujeres >75 años tienen mejor pronóstico que los hombres.
Por otro lado, como segundo objetivo específico de la revisión, se analizó la influencia de ambos tratamientos en la calidad de vida. La CVRS va a depender de numerosos factores, además del tratamiento, como son la edad, factores propios de la persona y factores sociodemográficos. En los artículos revisados de Brown et al16, Morton et al20, Verberne et al21, Fareed et al24, se confirma que la CVRS es mejor y la carga de los síntomas es menor con TRC que con diálisis. En esta misma línea, encontramos un artículo anterior a nuestro periodo de estudio en el que Smith et al, realizaron un estudio en 321 pacientes con ERC avanzada, cuyo objetivo fue estudiar los factores que influyen en la recomendación o no de un tratamiento paliativo en pacientes terminales, concluyendo que la decisión de incluir en TRS a pacientes con grandes dependencias y complicaciones asociadas, corre el riesgo de medicalizar innecesariamente la muerte, ya que no va a suponer mejorar su supervivencia y empeoraría su calidad de vida34. No obstante, otros autores discrepan en parte con estos resultados. Seow et al28, estudian a 84 pacientes con ERC, y se matiza dicha afirmación, aportando, que en la dimensión física, los pacientes que se someten a diálisis tendrán unos mejores resultados frente al TRC, pero los componentes mentales y la intrusión de enfermedades se igualan en ambos tratamientos cuando el FG es <10 ml/min/1,73 m2. En cuanto a otros factores relacionados con la CVRS, Cruz et al, realizaron un estudio en 2011 en que se comparaba la CVRS de los pacientes con ERC y su relación con factores sociodemográficos. Estudió a 155 pacientes y documentó que las variables sociodemográficas como el sexo, además de la edad o incluso la etnia, pueden hacer que la calidad de vida y los síntomas varíen35.
Por último, la forma de reducir los síntomas según propone Kamaret et al.26, se debe centrar en que los pacientes obtengan información plena sobre su enfermedad, resuelvan dudas y conozcan los resultados; y esto redundará en una menor carga de los síntomas respecto a aquellos que vivan con la incertidumbre. En este sentido, es importante destacar que si se refuerza la educación sanitaria, se disminuirá el miedo y la incertidumbre de los pacientes, ya que tendrán una mayor compresión sobre la enfermedad y sus síntomas; y por lo tanto, es esencial nombrar la figura de enfermería en el rol de educadores en salud, para abordar con estos pacientes la toma de decisiones, respecto a su cuidado integral y elección de tratamiento36.
Limitaciones del estudio
Una de las principales limitaciones de este estudio han sido la escasa bibliografía encontrada sobre los objetivos planteados y la limitación de que el TRC está referido a una población con ERC anciana, y por tanto, limitada; unido a que esta opción de tratamiento no se oferta en muchos países.
Consideraciones prácticas
Teniendo en cuenta la alta prevalencia de pacientes cada vez más mayores con ERC que van a precisar un TRS en nuestro país, es importante que el personal sanitario conozca, desde la evidencia científica, la opción del TRC y sus principales resultados, para sí poder aconsejar a los pacientes y sus familiares sobre las distintas opciones, sobre todo a aquellos pacientes muy mayores y/o corta expectativa de vida.
Enfermería tiene una importante labor de información ayudando a tomar decisiones a pacientes y familiares ante las muchas dudas que suelen surgir en temas tan sensibles como este.
A la vista de los resultados extraídos de esta revisión podemos concluir que:
- Los pacientes que optan por un TRS tienden a tener una tasa de supervivencia mayor que aquellos que optan por un tratamiento conservador, siempre y cuando esto sea antes de los 75-80 años, que no presenten 2 o más comorbilidades o que tengan un a FG <15 ml/min/1,73 m2, donde se iguala la supervivencia con ambos tipos de tratamientos.
- Con respecto a la CVRS, los pacientes con ERC de edad avanzada que optan por TRC, consiguen paliar los síntomas de la enfermedad, reducir así la carga de la misma, las comorbilidades y complicaciones asociadas reduciendo además el número de hospitalizaciones y gastos asociados.
- Además, es necesario que los cuidados, a personas con ERC en estadios avanzados, se individualicen ya que los factores sociodemográficos afectan al desarrollo de la enfermedad, y por tanto, habrá que estudiar cada caso de manera exhaustiva y exclusiva, para dar una solución individual a cada paciente según su caso.
Conflicto de intereses:
Los autores declaran que no tienen conflictos de intereses potenciales relacionados con los contenidos del artículo.
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